VADEMECUM (Иди со мной),
19 ноября 2021 г.
Верховный суд высказался против оплаты сверхобъемов в ОМС 193 просмотра
Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного суда (ВС) РФ решила, что медпомощь, оказанная сверх плановых объемов ОМС, не оплачивается, если клинике не удалось доказать необходимость увеличения объемов и если «спорные» счета не прошли формальный контроль в страховой медорганизации (СМО) и территориальном фонде ОМС (ТФОМС).
Позиция ВС ставит точку в судебной тяжбе между сочинским филиалом сети «Екатерининская» и «АльфаСтрахование – ОМС» – клиника пыталась взыскать 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.
Иск клиники с мая 2020 года рассматривался четырьмя судебными инстанциями и сначала был удовлетворен Арбитражным судом (АС) Краснодарского края. СМО оспорила решение в апелляции, но кассация (АС Северо-Кавказского округа) его поддержала. В ноябре 2021 года требование ООО «Клиника Екатерининская Сочи» было отклонено Верховным судом.
Коллегия ВС согласилась со всеми доводами 15-го арбитражного апелляционного суда, а именно с тем, что истец, хотя и имеет по №323-ФЗ и №326-ФЗ формальное право на оплату сверхобъемов, попытался злоупотребить им. Кроме того, заявитель не уложился в распределенные ранее годовые объемы ОМС и допустил ряд формальных нарушений при подаче счетов.
Также судом установлено, что клиника обратилась за взысканием сверхобъемов за медпомощь, оказанную в середине 2019 года, с нарушением сроков – только в начале 2020 года, а поданные счета так и не были зарегистрированы и проверены в СМО и ТФОМС. Реестры счетов были отклонены системой автоматически с рядом технических ошибок, одна из которых звучит как «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии». Без регистрации счетов, утверждает суд, факт оказания медпомощи не доказан.
Также в качестве нарушения было выделено то, что клиника в течение года не обратилась за перераспределением амбулаторных объемов ОМС, а позже не предоставила доказательств, что превысила объемы по объективным причинам, отраженным в 326-ФЗ: повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.
Первая и кассационные инстанции, напротив, не приняли формальные нарушения за значимые в споре. «Само по себе нарушение клиникой процедуры выставления счетов не является достаточным основанием для отказа во взыскании спорной суммы», – заключили в АС Северо-Кавказского округа и отметили, что факт оказания услуг доказан, страховой случай наступил, значит, СМО обязана оплатить сумму.
И те и другие стороны ссылаются на разные определения ВС. Удовлетворившие иск судьи вспомнили об определении №308-ЭС18-8218 от 18 октября 2018 года, где сказано: сверхобъемы оплачиваются, если оказанные услуги входят в программу ОМС и не было нарушений в оказании медпомощи. Судебная коллегия ВС, выносившая решение в ноябре, сослалась на другой более свежий документ – определение Апелляционной коллегии ВС №АПЛ19-569 от 20 февраля 2020 года, в котором четко определена обязанность медорганизации вписываться в годовые лимиты и условия заключенного со СМО договора.
Вариативностью позиций судов воспользовались специалисты из АС Москвы и с начала 2020 года стали трактовать нормы закона, несмотря на сложившуюся судебную практику, в пользу страховых компаний и ТФОМС, желающих остановить практику по взысканию сверхобъемов. Например, сети клиник «Семейная» не удалось выиграть ни одно из дел о взыскании сверхобъемов, а Верховный суд отказался пересматривать решения предыдущих трех инстанций. Это решение привело к тому, что в «Семейной» впредь отказались от лечения пациентов сверх выделенных комиссией по разработке терпрограммы ОМС объемов.
Дмитрий КАМАЕВ
Вся пресса за 19 ноября 2021 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Обязательное медицинское страхование, Суды и расследования
В материале упоминаются: |
Компании, организации:
|
|
|
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
|
Архив прессы
|
|
|
|
Текущая пресса
|
| |
4 октября 2024 г.
|
|
ТАСС, 4 октября 2024 г.
Uniqa Group завершила выход из РФ
|
|
Южноуральская панорама, Челябинск, 4 октября 2024 г.
Южноуральские аграрии получат страховые выплаты за поврежденные посевы из-за дождей
|
|
Петербургский дневник, 4 октября 2024 г.
Доля петербуржцев, пользующихся банковскими продуктами страхования, возросла до 65 процентов
|
|
Белфинанс, Белгород, ИА, 4 октября 2024 г.
Самым опасным для туристов регионом летом 2024 стал Краснодарский край
|
|
5 колесо, 4 октября 2024 г.
Электромобили против ДВС: кто чаще становится виновником ДТП?
|
|
Правда ПФО, Нижний Новгород, Чебоксары, Уфа, 4 октября 2024 г.
Группа автоподставщиков орудовала в Чувашии
|
|
Коммерсантъ онлайн, 4 октября 2024 г.
Австрийская Uniqa продала «Райффайзен лайф» и ушла из России
|
|
21.мвд.рф, Чебоксары, 4 октября 2024 г.
В Чувашии сотрудники полиции задержали организованную группу мошенников в сфере автострахования
|
|
Финмаркет, 4 октября 2024 г.
В 1-м полугодии сборы по агрострахованию в РФ снизились на 3,8%, выплаты увеличились в 3 раза
|
|
Комсомольская правда-Челябинск, 4 октября 2024 г.
Челябинские аграрии получат страховые выплаты из-за дождевого паводка
|
|
Вечерний Мурманск, 4 октября 2024 г.
Информацию о страховках имущества и ОСАГО можно посмотреть в единой онлайн-базе
|
|
Российская газета онлайн, 4 октября 2024 г.
Выплаты пассажирам такси за вред здоровью вырастут до 2 млн рублей. Как получить компенсацию?
|
|
Forbes Казахстан, 4 октября 2024 г.
Не отбирать чужой хлеб, а создавать: как зарабатывает Freedom Finance Insurance
|
|
Forbes, 4 октября 2024 г.
«Ренессанс Страхование» купила страховую компанию «Райффайзен Лайф»
|
|
БелТА (Белорусское телеграфное агентство), Минск, 4 октября 2024 г.
Взносы страховых организаций Беларуси за январь-август выросли на 15,4%
|
|
СарИнформ, Саратов, 4 октября 2024 г.
Страховая компания взыскала компенсацию с матери погибшей под поездом женщины
|
|
Frank Media, 4 октября 2024 г.
«Ренессанс страхование» купила страховщика у Райффайзенбанка и австрийской Uniqa
|
 Остальные материалы за 4 октября 2024 г. |
 Самое главное
 Найти
: по изданию
, по теме
, за период
 Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|